Tribunal garante reembolso de despesas com educação especial e terapias para criança com autismo
A 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal manteve a sentença que condenou um plano de saúde a reembolsar as despesas com educação especial e terapias multidisciplinares de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
O plano de saúde recorreu sob o argumento de que não há cobertura contratual para as despesas com educação especial e que a cobertura das terapias multidisciplinares está limitada à rede credenciada. Além disso, alegou que o reembolso das sessões de terapia comportamental (ABA) deveria se restringir ao valor de tabela e que a mensalidade escolar não é de sua responsabilidade.
Ao analisar o caso, o colegiado destacou que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.
A Turma Recursal também ressaltou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa 539/2022, que ampliou o número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas para pacientes com TEA, sem limite de número de sessões.
Os julgadores explicaram que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de que, em caso de recusa indevida ou injustificada de cobertura, o plano de saúde deve arcar com o custo integral do tratamento, ainda que o atendimento seja realizado por profissional não credenciado.
A decisão também abordou a questão da educação especial, afirmando que, embora a mensalidade escolar não seja de responsabilidade do plano de saúde, o acompanhamento pedagógico especializado, por fazer parte do tratamento multidisciplinar da criança com TEA, deve ser custeado pelo plano.
“A escola, no caso, funciona como um ambiente terapêutico, onde o acompanhamento pedagógico especializado se insere no tratamento multidisciplinar da criança com TEA, visando ao seu desenvolvimento e à sua inclusão social”, afirmou a relatora.
Dessa forma, a Turma Recursal manteve a sentença que condenou o plano de saúde a reembolsar as despesas com educação especial e terapias multidisciplinares, incluindo as sessões de terapia comportamental (ABA), no valor integral das notas fiscais apresentadas.
A decisão foi unânime.
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Processo 0702758-69.2023.8.07.0007
