Planos de saúde devem cobrir terapias para autismo sem limite de sessões
A 3ª turma do STJ decidiu que planos de saúde devem cobrir terapias para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, sem limitação de sessões ou de prestadores de serviço.
O colegiado proveu recurso especial de uma beneficiária de plano de saúde para determinar que a operadora custeie o tratamento multidisciplinar prescrito para seu filho, que possui transtorno do espectro autista (TEA), sem qualquer limitação de sessões e com o profissional indicado pela família.
O Tribunal de Justiça de São Paulo havia limitado o número de sessões de terapias, como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e equoterapia, e a cobertura a profissionais da rede credenciada. A mãe da criança recorreu ao STJ, alegando que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a limitação de sessões e a restrição a profissionais credenciados são abusivas.
Rol da ANS é exemplificativo
A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, exemplificativo. Ela ressaltou que a Lei 14.454/22, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, veio para pacificar esse entendimento, estabelecendo que o rol é exemplificativo e que a cobertura de procedimentos não previstos nele é possível, desde que preenchidos determinados critérios.
A ministra também citou a Súmula 102 do TJ/SP, que afirma que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".
Limitação de sessões
Quanto à limitação de sessões, a ministra Nancy Andrighi afirmou que a jurisprudência do STJ também é consolidada no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que estabelece limitação de sessões de terapias para o tratamento de transtorno do espectro autista.
Ela explicou que, se a patologia está coberta pelo plano de saúde, o tratamento deve ser integral, conforme prescrição médica, e a operadora não pode limitar a quantidade de sessões.
"Se a patologia é coberta pelo plano de saúde, o tratamento deve ser integral, conforme a prescrição médica, e a operadora não pode limitar a quantidade de sessões", afirmou a ministra.
Profissional não credenciado
Em relação à cobertura por profissional não credenciado, a ministra Nancy Andrighi destacou que a jurisprudência do STJ admite o reembolso integral das despesas quando a operadora não oferece profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento ou quando há uma recusa injustificada de cobertura.
No caso em questão, a ministra observou que o tratamento multidisciplinar prescrito para o filho da beneficiária é complexo e exige profissionais especializados. Ela concluiu que a operadora deve custear o tratamento com o profissional indicado pela família, sem qualquer limitação de sessões.
A decisão da 3ª turma do STJ reafirma a proteção aos beneficiários de planos de saúde, especialmente crianças com transtorno do espectro autista, garantindo o acesso a tratamentos adequados e sem restrições abusivas.
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