STJ reafirma cobertura obrigatória de terapias para autismo por planos de saúde
Decisão unânime da 3ª Turma reforça entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo para tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento.
A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou, em decisão unânime, a obrigatoriedade de planos de saúde cobrirem terapias multidisciplinares para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de constarem ou não no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O julgamento ocorreu no Recurso Especial (REsp) 2.093.896/SP, no dia 12 de março, e teve como relatora a ministra Nancy Andrighi. A decisão reforça o entendimento estabelecido pela Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) para determinar que o rol da ANS é exemplificativo para os tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento.
No caso concreto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) havia negado a cobertura integral das terapias, limitando-as ao rol da ANS. A família da criança com TEA recorreu ao STJ, alegando que a decisão do TJSP contrariava a legislação e a jurisprudência da Corte.
A ministra Nancy Andrighi, em seu voto, destacou que a Lei 14.454/2022 pacificou a controvérsia sobre a natureza do rol da ANS para esses casos. Ela ressaltou que, mesmo antes da alteração legislativa, o STJ já vinha decidindo pela natureza exemplificativa do rol para o tratamento de TEA, considerando a necessidade de terapias individualizadas e contínuas.
A relatora citou o precedente do EREsp 1.889.704/SP, julgado pela 2ª Seção do STJ, que estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admitiu exceções, como nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. A Lei 14.454/2022, segundo a ministra, veio corroborar esse entendimento.
“A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, incluiu o § 13 no art. 10, para prever expressamente que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo, que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de saúde, desde que haja comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha reputação internacional”, afirmou a ministra em seu voto.
Andrighi também enfatizou que, para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, a lei dispensa a exigência de comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela Conitec, ou ainda, recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha reputação internacional, desde que haja prescrição médica ou odontológica.
A decisão da 3ª Turma é um importante precedente para garantir o acesso de crianças e adolescentes com TEA a terapias essenciais para o seu desenvolvimento, reforçando a proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde.
REsp 2.093.896/SP
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