Justiça determina que plano de saúde custeie PEI e acompanhamento terapêutico
Decisão é do TJ/SP.
A 1ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve decisão que determinou a um plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar, incluindo o Programa de Ensino Individualizado (PEI) e acompanhamento terapêutico, para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
De acordo com os autos, o plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento, alegando que os procedimentos não estavam previstos no rol da ANS e que o contrato excluía a cobertura de tratamento domiciliar. A família da criança, então, ajuizou ação.
O relator, desembargador Rui Cascaldi, destacou que a Lei 14.454/22 estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, "é meramente exemplificativo", o que significa que os planos de saúde devem cobrir tratamentos não listados, desde que comprovada a eficácia científica.
O magistrado ressaltou que a recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento, essencial para o desenvolvimento da criança, era abusiva. "A recusa da operadora de saúde em custear o tratamento da criança, sob a alegação de que não há previsão no rol da ANS, é abusiva, pois a Lei 14.454/22 estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, o que significa que os planos de saúde devem cobrir tratamentos não listados, desde que comprovada a eficácia científica", afirmou.
A decisão foi unânime e teve a participação dos desembargadores Alexandre Marcondes e Enéas de Toledo.
- Processo: 1007786-98.2023.8.26.0002
Leia o acórdão.
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