Planos de saúde devem cobrir métodos terapêuticos para autistas, reforça nova jurisprudência
Por Juliana Borges de Azevedo e Guilherme de Sousa Nunes
20/02/2024
O que são os transtornos do espectro autista
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que afeta a comunicação, interação social e comportamento. Caracteriza-se por um espectro de sintomas e níveis de gravidade, variando de dificuldades leves a significativas. As intervenções terapêuticas são cruciais para o desenvolvimento de habilidades e a melhora da qualidade de vida dos indivíduos com TEA. Dentre elas, destacam-se a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), a Terapia Ocupacional, a Fonoaudiologia, a Psicomotricidade e a Fisioterapia.
A importância da cobertura pelos planos de saúde
A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, reconheceu o autista como pessoa com deficiência, garantindo-lhe todos os direitos previstos em lei. Esta legislação foi um marco importante, pois assegurou a esses indivíduos o acesso a tratamentos e terapias, incluindo a cobertura pelos planos de saúde.
No entanto, apesar da legislação, a recusa de cobertura por parte dos planos de saúde era uma realidade comum, o que levava muitas famílias a buscar a via judicial para garantir o acesso aos tratamentos necessários. A justificativa para a recusa era, muitas vezes, a alegação de que os tratamentos não constavam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem sido fundamental para garantir a cobertura dos tratamentos para autistas pelos planos de saúde. Em 2022, o STJ, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, decidiu que o rol da ANS é taxativo, mas admitiu exceções, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando houver recomendação médica e comprovação da eficácia científica do tratamento.
Ainda em 2022, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) para estabelecer que o rol da ANS é de caráter exemplificativo, ou seja, não exaustivo. Isso significa que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos e procedimentos que não estejam expressamente listados no rol, desde que haja comprovação da eficácia científica e recomendação médica.
A nova jurisprudência: Recurso Especial nº 2.052.883-SP
Em um recente julgamento, o STJ reforçou essa posição. No Recurso Especial nº 2.052.883-SP, a 3ª Turma do STJ, por unanimidade, manteve a decisão que obriga um plano de saúde a cobrir integralmente o tratamento multidisciplinar de uma criança com TEA, incluindo terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade.
O relator do caso, ministro Marco Aurélio Bellizze, destacou que a Lei nº 14.454/2022 alterou a interpretação do rol da ANS, tornando-o exemplificativo. Ele ressaltou que a Lei Berenice Piana e a Lei nº 14.454/2022 visam garantir o acesso a tratamentos e terapias para pessoas com TEA, e que a recusa de cobertura por parte dos planos de saúde é abusiva.
O ministro Bellizze afirmou que:
“A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, veio para resolver a controvérsia acerca da natureza do rol da ANS, estabelecendo que este é meramente exemplificativo, e não taxativo. Assim, a operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamentos e procedimentos não listados no rol, desde que haja recomendação médica e comprovação da eficácia científica.”
Ele também enfatizou a importância da cobertura integral e ilimitada das terapias, sem restrição de número de sessões, pois o tratamento do TEA é contínuo e individualizado.
Implicações e perspectivas futuras
A decisão do STJ no Recurso Especial nº 2.052.883-SP é um marco importante para as pessoas com TEA e suas famílias. Ela reforça a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir integralmente os tratamentos multidisciplinares, sem restrições de número de sessões ou de tipos de terapias, desde que haja recomendação médica e comprovação científica.
Essa nova jurisprudência traz mais segurança jurídica para os beneficiários de planos de saúde, reduzindo a necessidade de judicialização para garantir o acesso aos tratamentos. Além disso, ela incentiva os planos de saúde a se adequarem às novas diretrizes, oferecendo uma cobertura mais abrangente e adequada às necessidades dos autistas.
É fundamental que os planos de saúde compreendam a importância do tratamento precoce e contínuo para o desenvolvimento e a qualidade de vida das pessoas com TEA. A cobertura integral e ilimitada das terapias não é apenas uma questão legal, mas também um imperativo ético e social.
A decisão do STJ é um passo significativo na garantia dos direitos das pessoas com TEA, promovendo a inclusão e o acesso a tratamentos essenciais para seu desenvolvimento e bem-estar.
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