Planos de saúde são obrigados a cobrir terapias para autismo, incluindo métodos específicos como ABA, conforme novas decisões
A cobertura de terapias para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) por planos de saúde tem sido um tema de intensos debates e decisões judiciais no Brasil. Recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) emitiram pareceres e súmulas que reforçam a obrigatoriedade dos planos em custear todos os métodos e técnicas indicados por profissionais de saúde para o tratamento do autismo, sem restrições de número de sessões ou tipo de abordagem.
O que diz a Súmula 211 do STJ e a Resolução Normativa 539 da ANS?
A Súmula 211 do STJ, publicada em 2023, estabelece que "É abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico para autismo, por plano de saúde, sob o argumento de que o procedimento não consta do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS". Essa súmula foi um marco importante, pois desobriga a necessidade de o tratamento estar explicitamente listado no rol da ANS para ser coberto.
Complementarmente, a Resolução Normativa (RN) 539 da ANS, de 2022, já havia ampliado a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com TEA, incluindo abordagens como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia, sem limite de sessões.
A importância da ABA e outras terapias
A Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é uma das abordagens mais reconhecidas e eficazes para o tratamento do autismo, focando no desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas e adaptativas, e na redução de comportamentos desafiadores. No entanto, sua cobertura pelos planos de saúde era frequentemente negada ou limitada, gerando grande angústia para as famílias.
Com as novas decisões, a recusa de cobertura para ABA ou qualquer outra terapia indicada por profissionais de saúde, sob a justificativa de que não está no rol da ANS ou por limite de sessões, torna-se ilegal e abusiva.
O papel do laudo médico
Para garantir a cobertura, é fundamental que o paciente possua um laudo médico detalhado, emitido por um especialista (neurologista, psiquiatra infantil, pediatra), que ateste o diagnóstico de TEA e a necessidade das terapias específicas, com a indicação clara dos métodos e a frequência recomendada.
Esse laudo é o principal documento para que as famílias possam pleitear o tratamento junto aos planos de saúde, seja administrativamente ou, se necessário, judicialmente.
O que fazer em caso de negativa?
Caso o plano de saúde se recuse a cobrir as terapias ou imponha limites, os beneficiários podem:
- Registrar uma reclamação junto à ANS: A agência reguladora pode intervir e exigir o cumprimento da cobertura.
- Buscar um advogado especializado: A via judicial tem se mostrado eficaz, com muitas decisões favoráveis às famílias, baseadas na Súmula 211 do STJ e na RN 539 da ANS.
- Notificar o plano por escrito: É importante ter um registro formal da negativa para futuras ações.
As recentes decisões representam um avanço significativo para as pessoas com autismo e suas famílias, garantindo o acesso a tratamentos essenciais que promovem maior qualidade de vida e desenvolvimento.
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