Justiça Federal garante reembolso integral de terapias para autistas por plano de saúde, incluindo método ABA
A 2ª Vara Federal de Novo Hamburgo (RS) proferiu uma decisão que garante o reembolso integral de terapias para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) por parte de um plano de saúde. A decisão inclui o custeio do método ABA (Applied Behavior Analysis), que é uma das abordagens terapêuticas mais reconhecidas para o tratamento do autismo.
A família da criança havia solicitado o reembolso integral das despesas com as terapias, mas o plano de saúde oferecia apenas o reembolso parcial, com base em sua tabela de referência. Diante da negativa, os pais buscaram a Justiça.
A decisão judicial
A juíza federal substituta Ana Paula de Bortoli, ao analisar o caso, destacou que a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) para garantir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seja apenas uma referência básica, e não exaustiva. Isso significa que tratamentos não listados expressamente no rol podem ser cobertos se houver comprovação da eficácia e da necessidade.
A magistrada ressaltou que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se consolidou no sentido de que o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapia ou a quantidade de sessões para o tratamento de beneficiários com TEA, desde que haja prescrição médica.
No caso específico, a juíza Ana Paula de Bortoli considerou que a negativa de reembolso integral pelo plano de saúde era abusiva, uma vez que o tratamento multidisciplinar, incluindo o método ABA, é essencial para o desenvolvimento da criança com autismo e possui comprovação científica.
A decisão determinou que o plano de saúde deve arcar com o reembolso integral dos valores gastos com as terapias, sem qualquer limitação ou aplicação de tabela própria, e também deve cobrir futuras despesas com o tratamento, conforme a prescrição médica.
A ação foi ajuizada pela advogada Ana Paula da Costa.
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