Justiça garante reembolso de plano de saúde para terapias de criança com autismo
O plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas de terapias prescritas para uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão é da 10ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP.
A criança, representada por seus pais, ajuizou ação contra a operadora de saúde alegando que o plano se recusava a cobrir integralmente os custos de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, prescritas por médicos para o tratamento do autismo. A operadora de saúde argumentava que o reembolso deveria seguir os limites contratuais e que não havia cobertura para todos os procedimentos solicitados.
Em primeira instância, o pedido foi parcialmente acolhido para determinar que o plano cobrisse as terapias, mas o reembolso seria limitado à tabela da operadora.
Os pais da criança recorreram, sustentando que a limitação do reembolso era abusiva, uma vez que a rede credenciada não oferecia profissionais especializados ou que tivessem disponibilidade para atender a criança com a frequência e intensidade necessárias.
O relator do recurso, desembargador João Carlos Saletti, destacou que a Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), estabeleceu que o tratamento de autismo deve ser integral e ilimitado, conforme as necessidades do paciente.
O magistrado ressaltou que a recusa do plano em custear integralmente as terapias, ou a oferta de rede credenciada insuficiente, viola o princípio da boa-fé objetiva e o direito à saúde do beneficiário.
Decisão
O desembargador afirmou que:
"A recusa da operadora em custear integralmente as terapias, ou a oferta de rede credenciada insuficiente, viola o princípio da boa-fé objetiva e o direito à saúde do beneficiário."
Ele concluiu que, diante da comprovação da necessidade das terapias e da deficiência na rede credenciada, o reembolso integral das despesas é medida que se impõe.
Assim, a 10ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP, por unanimidade, deu provimento ao recurso, determinando que o plano de saúde reembolse integralmente os valores gastos com as terapias prescritas à criança.
Os advogados Renata Viana de Lima e Leonardo Viana de Lima (Viana de Lima Advocacia) atuaram na causa.
- Processo: 1000670-36.2023.8.26.0007
Confira a íntegra do acórdão.
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