Plano de saúde deve cobrir terapias para autistas sem limite de sessões
Decisão da Segunda Seção do STJ vale para qualquer método ou técnica indicado pelo médico
Os planos de saúde são obrigados a cobrir terapias para tratamento de autismo prescritas pelo médico assistente, sem limite de sessões e independentemente do método ou técnica escolhidos. A decisão, unânime, é da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, em julgamento de embargos de divergência, pacificou o entendimento das turmas de direito privado da corte sobre o tema.
O colegiado rejeitou o recurso de uma operadora de plano de saúde que pretendia limitar o número de sessões de psicoterapia e fonoaudiologia para um paciente com transtorno do espectro autista (TEA). A operadora alegava que o contrato previa a cobertura de apenas 18 sessões de psicoterapia e seis de fonoaudiologia por ano, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A controvérsia residia na interpretação do artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998, que estabelece a cobertura obrigatória para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), e do artigo 10, parágrafo 4º, da mesma lei, que prevê a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia científica.
Rol da ANS é taxativo, mas permite cobertura de tratamentos não listados
O relator dos embargos de divergência, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, destacou que a Segunda Seção, em julgamento anterior (EREsp 1.889.704), havia definido que o rol da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, o colegiado também estabeleceu que é possível a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que preenchidos alguns requisitos, como a comprovação da eficácia científica e a indicação médica.
No caso do autismo, o ministro Cueva ressaltou que a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) reconhece o autista como pessoa com deficiência e garante o direito a tratamento multidisciplinar. Além disso, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para incluir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendação do Conselho Federal de Medicina (CFM) ou da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).
O relator também citou a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura de "quaisquer métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento do transtorno do espectro autista".
Limitação de sessões é abusiva
Para o ministro Cueva, a limitação de sessões de terapias para autistas é abusiva e contraria o objetivo do tratamento, que busca o desenvolvimento e a inclusão social do paciente. Ele enfatizou que a escolha do método terapêutico é prerrogativa do médico, e o plano de saúde não pode intervir nessa decisão.
"A limitação de sessões de terapias multidisciplinares para o tratamento do autismo, quando prescritas pelo médico assistente, é abusiva e contraria a finalidade do contrato de plano de saúde, que é a garantia da saúde do beneficiário", afirmou o ministro.
A decisão da Segunda Seção do STJ é um marco importante para os direitos das pessoas com autismo e seus familiares, garantindo o acesso a tratamentos adequados e sem restrições arbitrárias por parte das operadoras de planos de saúde.
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