Planos de saúde devem cobrir terapias multidisciplinares para autistas sem limite de sessões, decide STJ
A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou o entendimento de que os planos de saúde devem cobrir terapias multidisciplinares para o tratamento de autistas, sem limite de sessões, ainda que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não preveja expressamente a cobertura.
A decisão foi tomada em um recurso repetitivo (Tema 1.082), o que significa que a tese firmada deverá ser aplicada por todas as instâncias da Justiça em casos semelhantes. O colegiado também decidiu que, para o custeio de tratamento ou procedimento médico não previsto no rol da ANS, a operadora de saúde poderá ser compelida a custear o tratamento se houver indicação médica e comprovação da eficácia do tratamento.
A controvérsia foi cadastrada como Tema 1.082 no sistema de repetitivos do STJ, sob a seguinte questão: "Definição da obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA)".
O ministro Villas Bôas Cueva, relator do caso, destacou que a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. A lei prevê que a cobertura de procedimentos ou eventos não previstos no rol da ANS será admitida mediante solicitação do médico assistente, desde que haja comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou haja recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha reputação internacional, desde que sejam apresentadas evidências científicas sobre a eficácia e acurácia do tratamento.
O relator ressaltou que a Lei 14.454/2022 não pode ser aplicada retroativamente, mas que o entendimento do STJ já vinha se consolidando no sentido de que o rol da ANS não é taxativo, mas exemplificativo, e que a cobertura de tratamentos para autistas deve ser garantida, mesmo que não expressamente previstos no rol.
Villas Bôas Cueva também enfatizou a importância do tratamento multidisciplinar para autistas, que envolve diversas áreas como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, entre outras. Ele destacou que a interrupção ou limitação dessas terapias pode prejudicar o desenvolvimento e a qualidade de vida dos pacientes.
A decisão do STJ é um marco importante para as famílias de pessoas com TEA, garantindo o acesso a tratamentos essenciais e eliminando a barreira do limite de sessões imposto por algumas operadoras de planos de saúde.
Teses fixadas
Com base nesse entendimento, a 2ª Seção fixou as seguintes teses para o Tema 1.082:
1) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo;
2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, salvo se houver indicação médica e comprovação da eficácia do tratamento;
3) A operadora de plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares para o tratamento de autistas, sem limite de sessões, ainda que o rol da ANS não preveja expressamente a cobertura.
O ministro Villas Bôas Cueva ressaltou que a decisão busca equilibrar os interesses dos beneficiários e das operadoras de planos de saúde, garantindo o acesso a tratamentos essenciais, mas também a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.
A decisão do STJ é um avanço significativo na proteção dos direitos das pessoas com TEA e de seus familiares, que muitas vezes enfrentam dificuldades para obter a cobertura de tratamentos adequados por parte dos planos de saúde.
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