STJ reforça direito a reembolso de despesas com terapias para autistas fora do rol da ANS
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado o direito de beneficiários de planos de saúde ao reembolso de despesas com terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo que os procedimentos não estejam incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A 4ª Turma do STJ, por exemplo, confirmou o direito de uma família a ser ressarcida pelos gastos com terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. O plano de saúde havia negado a cobertura, alegando que os procedimentos não estavam no rol da ANS e que não havia comprovação de que as terapias eram as mais adequadas ao caso.
O relator do caso, ministro Antonio Carlos Ferreira, destacou que a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS é exemplificativo.
"A lei em questão, ao estabelecer que o rol da ANS é meramente exemplificativo, autoriza que o plano de saúde seja compelido a custear tratamentos não previstos em seu rol, desde que exista recomendação médica e que a sua eficácia seja comprovada por evidências científicas", afirmou o ministro.
A decisão da 4ª Turma seguiu o entendimento da 3ª Turma do STJ, que em setembro já havia determinado que um plano de saúde cobrisse integralmente as despesas com tratamento multidisciplinar para uma criança autista.
Na ocasião, o ministro Marco Aurélio Bellizze, relator do caso, ressaltou que a recusa da operadora de saúde em custear o tratamento necessário para o autismo, sob o argumento de que ele não consta no rol da ANS, é abusiva.
"A recusa da operadora de saúde em custear o tratamento necessário para o autismo, sob o argumento de que ele não consta no rol da ANS, é abusiva, pois o rol da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo", disse Bellizze.
A importância da Lei 14.454/2022
A Lei 14.454/2022, que entrou em vigor em setembro de 2022, foi um marco importante para garantir o acesso a tratamentos para pessoas com autismo. A lei alterou a Lei dos Planos de Saúde para deixar claro que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos que não estejam no rol, desde que haja recomendação médica e comprovação de eficácia científica.
A lei também estabeleceu que os planos de saúde devem cobrir todos os tratamentos e procedimentos necessários para o diagnóstico, tratamento e reabilitação de pessoas com autismo, incluindo terapias multidisciplinares.
A decisão do STJ reforça a importância da Lei 14.454/2022 e garante que os planos de saúde cumpram seu papel de oferecer cobertura integral para o tratamento de pessoas com autismo.
Casos concretos
Em um dos casos analisados pela 4ª Turma, a família de uma criança autista havia ajuizado ação contra o plano de saúde para obter o reembolso das despesas com terapias multidisciplinares. O plano de saúde havia negado a cobertura, alegando que os procedimentos não estavam no rol da ANS e que não havia comprovação de que as terapias eram as mais adequadas ao caso.
O Tribunal de Justiça de São Paulo havia dado provimento ao recurso da família, determinando que o plano de saúde arcasse com o reembolso das despesas. O plano de saúde recorreu ao STJ, mas a 4ª Turma manteve a decisão do TJ-SP.
Em outro caso, a 3ª Turma do STJ havia determinado que um plano de saúde cobrisse integralmente as despesas com tratamento multidisciplinar para uma criança autista. O plano de saúde havia negado a cobertura, alegando que o tratamento não estava no rol da ANS.
O Tribunal de Justiça de Minas Gerais havia dado provimento ao recurso da família, determinando que o plano de saúde arcasse com o reembolso das despesas. O plano de saúde recorreu ao STJ, mas a 3ª Turma manteve a decisão do TJ-MG.
O que diz a lei
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS é exemplificativo. Isso significa que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos que não estejam no rol, desde que haja recomendação médica e comprovação de eficácia científica.
A lei também estabeleceu que os planos de saúde devem cobrir todos os tratamentos e procedimentos necessários para o diagnóstico, tratamento e reabilitação de pessoas com autismo, incluindo terapias multidisciplinares.
A decisão do STJ reforça a importância da Lei 14.454/2022 e garante que os planos de saúde cumpram seu papel de oferecer cobertura integral para o tratamento de pessoas com autismo.
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