Justiça determina que plano de saúde custeie PEI e equipe multidisciplinar para autista
A 1ª turma Cível do TJDFT manteve a decisão que determinou ao plano de saúde o custeio integral do tratamento multidisciplinar e do Programa Educacional Individualizado (PEI) para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A criança, diagnosticada com TEA, necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo terapias com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo, além do PEI. O plano de saúde, no entanto, negou a cobertura integral, alegando que o PEI não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A desembargadora relatora, Carmen Bittencourt, destacou que a Lei 14.454/22 estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para os planos de saúde. Contudo, a lei também prevê que a cobertura de procedimentos ou eventos em saúde não previstos no rol da ANS será admitida, desde que haja comprovação da eficácia clínica do tratamento, recomendação de órgãos científicos ou aprovação pela Conitec.
No caso em questão, a magistrada ressaltou que o PEI é um programa educacional que visa auxiliar o desenvolvimento da criança com TEA, sendo parte integrante do tratamento multidisciplinar e essencial para o seu progresso. A relatora também enfatizou que a negativa de cobertura do tratamento, sob a justificativa de não constar no rol da ANS, é abusiva e contraria o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde.
A decisão da 1ª turma Cível do TJDFT foi unânime, confirmando a obrigação do plano de saúde de custear integralmente o tratamento multidisciplinar e o PEI para a criança com TEA.
Número do processo: 0707765-80.2023.8.07.0000
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