Planos de saúde devem cobrir terapias para autismo sem limite de sessões, decide Justiça
Decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo reafirma jurisprudência sobre o tema.
Planos de saúde são obrigados a custear terapias multidisciplinares para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) sem limite de sessões ou de idade. A decisão é da 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao negar recurso de uma operadora de saúde.
A ação foi ajuizada por uma criança diagnosticada com TEA. A família alegou que o plano de saúde se negava a custear as terapias de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, sob a justificativa de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não previa as terapias, ou que o número de sessões era limitado.
A família da criança pediu, então, que o plano de saúde fosse obrigado a custear as terapias, sem limite de sessões, e que a operadora fosse condenada a pagar indenização por danos morais.
Em primeira instância, o pedido foi julgado parcialmente procedente. A Justiça determinou que o plano de saúde custeasse as terapias, mas negou o pedido de indenização por danos morais.
A operadora de saúde recorreu, alegando que o rol da ANS é taxativo e que as terapias não estavam previstas. Argumentou também que o tratamento deveria ser realizado em rede credenciada e que o limite de sessões era legal.
O relator do recurso, desembargador Jair de Souza, destacou que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do próprio TJ-SP é pacífica no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e que o plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA.
O desembargador citou a Súmula 102 do TJ-SP, que diz: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
Souza também ressaltou que a Lei 14.454/22 alterou a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) para deixar claro que o rol da ANS é exemplificativo e que os planos de saúde devem cobrir tratamentos que não estão previstos, desde que haja comprovação da eficácia científica e recomendação médica.
O relator também afastou o argumento de que o tratamento deveria ser realizado em rede credenciada. Ele destacou que a operadora de saúde não demonstrou que a rede credenciada tinha profissionais especializados para o tratamento de TEA, e que a escolha da família por profissionais não credenciados era justificada.
Por fim, o desembargador manteve a decisão de primeira instância, negando o pedido de indenização por danos morais. Ele entendeu que a recusa do plano de saúde, embora indevida, não gerou danos morais passíveis de indenização.
A decisão foi unânime. Atuaram no caso os advogados Rodrigo de Faria e Danielle de Faria.
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Processo 1007797-75.2023.8.26.0007
