Planos de saúde devem cobrir integralmente terapias para autismo
Os planos de saúde devem cobrir integralmente todas as terapias e métodos para o tratamento de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem qualquer limitação de número de sessões ou de prestadores de serviço.
A decisão, unânime, é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça. O colegiado deu provimento a um recurso especial interposto por uma beneficiária de plano de saúde que teve negado o custeio integral de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia.
A operadora alegou que não haveria previsão contratual para a cobertura integral das terapias e que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não as incluiu em seu rol de procedimentos obrigatórios.
Limitação de sessões
A beneficiária, uma criança com TEA, ajuizou ação de obrigação de fazer contra o plano de saúde, pois a operadora cobria apenas 40 sessões anuais de equoterapia e hidroterapia e 20 sessões anuais de musicoterapia.
O juízo de primeira instância concedeu a tutela de urgência para determinar a cobertura integral das terapias e, ao final, julgou o pedido procedente. O Tribunal de Justiça de São Paulo, porém, reformou a sentença para limitar a cobertura ao número de sessões estabelecido pela ANS.
A beneficiária, então, recorreu ao STJ, alegando que a decisão do TJ-SP violou o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde.
Rol exemplificativo
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso especial, destacou que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo. A decisão do STJ, de 2022, que estabeleceu o caráter taxativo do rol, foi posteriormente alterada por lei, que o tornou exemplificativo.
A ministra ressaltou que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória.
Além disso, a lei prevê que o tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS poderá ser de cobertura obrigatória quando houver comprovação da eficácia clínica, indicação e recomendação por órgãos técnicos e evidências científicas.
No caso do TEA, a ministra Nancy Andrighi lembrou que a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) estabeleceu que a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
A relatora também citou a Lei 14.454/2022, que incluiu o parágrafo 10 ao artigo 35-C da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre a cobertura de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.
"A lei estabelece que os planos de saúde devem cobrir quaisquer métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista", afirmou a ministra.
A ministra Nancy Andrighi concluiu que, diante da legislação vigente, os planos de saúde devem cobrir integralmente as terapias para o tratamento de beneficiários com TEA, sem qualquer limitação de número de sessões ou de prestadores de serviço.
Clique aqui para ler o acórdão
REsp 2.052.705
