STJ reforça direito de autistas a tratamento integral e PEI em planos de saúde
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento de que os planos de saúde devem custear o tratamento integral de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias e métodos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como o Projeto Terapêutico Individualizado (PEI).
O colegiado manteve a decisão de primeira e segunda instâncias que condenou uma operadora de plano de saúde a custear o tratamento de uma criança autista, conforme prescrição médica, incluindo o método PEI, e a reembolsar os valores já gastos pela família.
A operadora de saúde recorreu ao STJ alegando que o PEI não teria cobertura obrigatória, por ser um método experimental e não previsto no rol da ANS. Sustentou ainda que o reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela da operadora, e não ao total gasto pela família.
Reembolso integral e rol da ANS exemplificativo
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, destacou que o STJ já pacificou o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para os casos de TEA, não podendo ser utilizado para limitar as opções de tratamento prescritas pelo médico assistente.
A magistrada ressaltou que, conforme o artigo 1º, § 2º, da Lei 14.454/2022, o rol da ANS é exemplificativo, e a cobertura de procedimentos e eventos em saúde que não estão nele previstos é possível, desde que haja comprovação da eficácia clínica, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e recomendação de órgão técnico de avaliação de tecnologias em saúde.
No caso específico do autismo, a relatora lembrou que a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) para prever que os planos de saúde devem cobrir quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento do TEA.
A ministra Nancy Andrighi enfatizou que o reembolso integral das despesas é devido quando a operadora não oferece o tratamento na rede credenciada, ou quando o consumidor é obrigado a buscar atendimento fora dela por urgência ou emergência.
A relatora concluiu que a operadora de saúde não demonstrou que o tratamento prescrito seria experimental ou que não haveria profissionais habilitados em sua rede credenciada para realizá-lo. Além disso, a família comprovou a necessidade do tratamento e os gastos efetuados.
O número deste processo não é divulgado em razão de segredo de justiça.
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