Justiça garante reembolso integral de terapias para autismo por plano de saúde
Decisão do TJ/SP destaca a necessidade de cobertura integral, mesmo em clínicas não credenciadas, quando a rede oferece atendimento insuficiente.
A 2ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve a decisão que obriga um plano de saúde a reembolsar integralmente as despesas com terapias multidisciplinares para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A família da criança havia solicitado o reembolso dos valores gastos com terapias como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e psicopedagogia. O plano de saúde, no entanto, havia se recusado a cobrir integralmente os custos, alegando que os tratamentos deveriam ser realizados em clínicas credenciadas ou que o reembolso seria limitado aos valores de sua tabela.
A desembargadora Hertha de Oliveira, relatora do caso, destacou que a recusa do plano de saúde em fornecer cobertura integral para o tratamento necessário era abusiva.
A magistrada ressaltou que, embora o plano de saúde ofereça uma rede credenciada, a família demonstrou que a rede disponível não possuía profissionais especializados ou com disponibilidade para atender à criança de forma adequada e com a frequência exigida pelo tratamento.
"A recusa da operadora de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar da criança, portadora de Transtorno do Espectro Autista, revela-se abusiva, haja vista a necessidade de que os tratamentos sejam contínuos e individualizados", afirmou a desembargadora.
A decisão enfatiza que, em casos de TEA, a continuidade e a intensidade das terapias são cruciais para o desenvolvimento da criança. A interrupção ou a inadequação do tratamento podem comprometer significativamente a evolução do paciente.
A desembargadora também citou precedentes do STJ, que estabelecem que, em situações de urgência ou quando a rede credenciada não oferece o serviço necessário, o reembolso integral das despesas é devido, mesmo que os tratamentos sejam realizados fora da rede.
O advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados, que representou a família no caso, explicou que a decisão reafirma a jurisprudência consolidada sobre a cobertura de tratamentos para autismo.
"Essa decisão é de extrema importância, pois reforça o entendimento de que os planos de saúde não podem se eximir da responsabilidade de cobrir integralmente os tratamentos essenciais para pessoas com TEA, especialmente quando a rede credenciada se mostra insuficiente ou inadequada", disse Robba.
A decisão do TJ/SP serve como um importante precedente para outras famílias que enfrentam dificuldades semelhantes, garantindo o acesso a tratamentos adequados e o reembolso integral dos custos, mesmo em clínicas não credenciadas, quando a rede do plano de saúde não consegue suprir a demanda.
O número do processo não foi divulgado.
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